Patiënt voldoet aan inclusiecriteria ZT

Patiënt voldoet aan inclusiecriteria Zorgtraject:

In onderstaand stappenplan kan u, als huisarts, alle stappen en documenten terug vinden die nodig zijn bij opstart en opvolging van een patiënt in het zorgtraject diabetes mellitus.

VOORWAARDEN BEHOUD ZORGTRAJECT

  • Minstens 2 consultaties/ jaar bij de huisarts
  • Minstens 1 consultatie/ jaar bij de endocrinoloog
  • De patiënt moet in staat zijn tot ambulante follow-up en tot zelfzorg bij het afsluiten van het contract.

Indien de patiënt NIET voldoet aan de inclusiecriteria van het zorgtraject klik dan hier voor het voortraject diabetes

 

Start zorgtraject

Patiënt informeren over de voorwaarden en doelstellingen zorgtraject.

Ondertekening contract door HA en patiënt.

Opvolgingsplan opstellen met patiënt.

Patiënt doorverwijzen naar endocrinoloog voor ondertekening contract (Contract en verwijsbrief meegeven).

Patiënt bezorgt het contract  terug aan de HA (ondertekend door HA, specialist en patiënt).

HA stuurt kopie naar adviserende geneesheer van de mutualiteit van de patiënt, het origineel bewaren in GMD.

Na goedkeuring mutualiteit meldt patiënt zich terug bij HA.

Eerste consult

Afspraak maken met educator (zie sociale kaart).

Meegeven aan patiënt:
  Voorschrift diabetes educatie
  (Bij start verplicht 5 x 30min.)*
  (Max.5 extra sessies van 30 min.)
  Verwijsbrief educatie
  Voorschrift glucometer- strookjes- lancetten (meenemen naar educator)

INDIEN NODIG:
   • Voorschrift diëtiste
      (vermeld ZT DM)

   • Voorschrift podoloog **
      (vermeld ZT DM)

*  Niet voor patiënten  die reeds educatie kregen via diabetsconventie of referentiethuisverpleegkundige

** Vanaf risicoklasse 1 (neuropathie)

 

Volgende consulten

Min.2x /jaar opvolging bij HA
   (bij voorkeur driemaandelijks).

Min.1x /jaar consultatie Specialist.

Verplichte registratie in GMD:
          - HbA1c
          - Gewicht/BMI
          - LDL- cholesterol
          - Bloeddruk

Consult oogarts afspreken (min. 1x/jaar).

Na 6 maanden:
Voorschrift lancetten- strookjes

Na 12 maanden:
Voorschrift opvolgeducatie diabeteseducator