Stappenplan chronische nierinsufficientie

Hieronder wordt het stappenplan van een zorgtraject Chronische nierinsufficiëntie weergegeven. Alle stappen die moeten worden doorlopen van opstart tot opvolging zijn hier terug te vinden, alsook de benodigde documenten.

Voorwaarden behoud zorgtraject

  • Minstens 2 consultaties/ jaar bij de huisarts
  • Minstens 1 consultatie/ jaar bij de nefroloog
  • De patiënt moet in staat zijn tot ambulante follow-up en tot zelfzorg bij het afsluiten van het contract.
     

Opmerking

! Startdatum zorgtraject is de datum van ontvangst contract door adviserend geneesheer
! Start- en einddatum zorgtraject wordt genoteerd in het GMD.

 

1. Inclusie van de patiënt

• Een berekende GFR
   < 45ml/min/1,73m²*

EN/OF

• proteïnurie
   > 1g per dag*
• Min. 18 jaar
• Patiënt heeft GMD
(aanmaken binnen jaar na start ZT)

*2de maal bevestigd na 3 maanden

EXCLUSIE
• Dialyse
• Niertransplantatie

2. Start zorgtraject CNI

Patiënt informeren over voorwaarden en doelstellingen zorgtraject.

Ondertekenen contract door HA en patiënt.

Opvolgingsplan opstellen met patiënt.

Doorverwijzen naar nefroloog en ondertekenen contract
(contract en verwijsbrief nefroloog meegeven).

Patiënt bezorgt contract terug aan HA (ondertekend door HA, specialist en patiënt).

HA stuurt kopie contract naar adviserend geneesheer van de mutualiteit van patiënt, origineel bewaren in GMD.

Na goedkeuring mutualiteit meldt de patiënt zich terug bij HA.

Zorgdossier meegeven met patiënt om mee te nemen naar alle zorgverleners.

3. Eerste consult

Doorverwijzen naar diëtist.

Meegeven aan patiënt:
 •Voorschrift bloeddrukmeter
  (gratis, vermeld ZT CNI)
 •Voorschrift diëtiste (vermeld ZT CNI)

     2 x /jaar bij stadium 3B (GFR 30- 44)
     3 x /jaar bij stadium 4 (GFR 15– 29 )
     4 x /jaar bij stadium 5 (GFR < 15)

Bespreken met patiënt frequentie labo en consult nefroloog:
 • proteïnurie > 1 g/ 24u: 1x /jaar
 • stadium 3b (30 - 44): 1x /6 maanden
 • stadium 4 (15-29): 1x /3 maanden
 • stadium 5 (<15): 1x /6 weken  

Frequenter indien:
• ongecontroleerde CV risico's
• belangrijke proteïnurie bij < 55 jaar
• progressieve nierachteruitgang

4. Volgende consulten

Verslagen diëtist en specialist in GMD.

Verplichte registratie in GMD:
    • Renale diagnose 
       (DM type 1, type 2 met of zonder biopsie,
       vasculair zonder DM, glomerulopathie

       met of zonder biopsie, autosomaal
      dominante polycyctische nefropathie,
      andere, onbekend)
    • Systolische bloeddruk
    • Hemoglobine (Hb)
    • Creatinine
    • eGFR
    • Parathormoon (PTH)

Min. 2x/jaar opvolging bij HA.

Min. 1x/ jaar consultatie Specialist.